Kanser Tedavisinde Yeni Çağ
Kanser, vücudun hemen hemen her organ ve dokusundan köken alabilen, kontrolsüz hücre çoğalması ile karakterize edilen, vücudun diğer bölgelerine yayılabilen ve bazen kalıtsal olabilen genomik bir hastalık durumudur. Gelişmiş ülkelerde ve Türkiye dahil pek çok gelişmekte olan ülkede hastalıklara bağlı ölümlerde kalp hastalıkları ile birlikte en önemli ölüm sebebidir. Kanser, heterojen olup tek bir hastalık değildir; çok geniş bir hastalıklar topluluğudur. Bu farklılıklar yakın döneme kadar kanserin organ bazlı sınıflandırılması ile aşılmaya çalışılmıştır. Organ bazlı tanımlama, adres bazlı da denebilir (örneğin akciğer kanseri, meme kanseri, kolon kanseri vb. gibi); adreslenen organdan kaynaklanan kanserlerin hepsinin benzer olduğu mantığıyla yapılmıştır. Yeni çalışmalar ışığında ise aynı organdan kaynaklanan kanserlerin çok farklı, farklı organ kanserlerinin ise çok benzer özellikler sergileyebileceği görülmüştür. Esasen kanserin hangi organdan kaynaklandığı değil, nasıl geliştiği ve hücrenin değişen biyolojisi önemlidir. Bu nedenle kanserin moleküler bazlı ve kişiye özgü değerlendirildiği yaklaşımlar ön plana çıkmaktadır. Yakın zamanda bilim dünyasının en önemli dergilerinden olan "Nature" ve "CA: A Cancer Journal for Clinicians" dergilerinde yayınlanan makaleler, neden organ bazlı yaklaşımlardan moleküler bazlı yaklaşımlara geçilmesi gerektiğine ve bunu mümkün kılacak genomik test sonuçlarının klinik kanser pratiğinde nasıl değerlendirilmesi gerektiğine dair yol göstermektedir.
Kanserde Moleküler Temelli Değerlendirme
Nature dergisindeki makale, organ bazlı sınıflandırmaların sınırlamalarına ışık tutmakta ve moleküler temelli bir sınıflandırmaya geçilmesini önermektedir. Böyle bir değişim, kanserin gerçek karmaşıklığını ortaya çıkararak daha etkili tedavilerin ve daha iyi hasta sonuçlarının önünü açacaktır. Organ bazlı sistem genellikle farklı tümörlerin karmaşık biyolojik farklılıklarını önemsememekte; yanlış teşhislere, etkisiz tedavilere ve kişiselleştirilmiş tedaviden fayda görebilecek hastaların bu fırsatları kaçırmalarına neden olabilmektedir. Örneğin, farklı organlarda ortaya çıkan kanserler oldukça benzer genetik mutasyonlar barındırabilir; bu da organ bazlı etiketi yanıltıcı hale getirir ve hedefe yönelik tedavilerin geliştirilmesini engeller. Ayrıca, aynı organdaki tümörler çok farklı davranışlar ve tedavi yanıtları sergileyebileceğinden, bu sistem kritik önemli bilgileri maskeleyebilir. Moleküler yaklaşım ise her tümörün altında yatan genetik ve diğer moleküler özellikleri araştırarak, benzersiz biyolojisi ve hassasiyetleri hakkında daha derin bir kavrayış sunmaktadır. Bu da daha kesin bir tanıya, kişiye özel tedavi stratejilerine ve tümörün benzersiz moleküler yapısını özellikle hedef alan yeni tedavilerin geliştirilmesine olanak tanır.
Bu geçişi mümkün kılmak ve kolaylaştırmak adına bazı öneriler de makalede paylaşılmıştır. Örneğin, kanser merkezleri ve üniversite hastaneleri, moleküler analizlerin yorumlanmasına odaklanan organ bağımsız ekipler kurabilir. Tıp eğitim müfredatında kanser gelişiminin moleküler temellerine ve kanserin genetik değişikliklerine göre tedavi dizaynına kapsamlı olarak yer verilmelidir. Moleküler testlere erişimin iyileştirilmesi ve bunlar konusunda metodoloji ve kılavuzların güncellenerek yeni çağa uygun olarak hazırlanması da atılması gereken adımlardandır. Düzenleyici kurumlar, bilimsel topluluklar ve sigorta şirketleri sürecin doğal bileşenleri olarak sorumluluk üstlenmelidir.
Makalede önemli noktalardan biri de belirli bir biyolojik mekanizmayı hedefleyen ilaçların organa özgü onaylanması nedeniyle aynı mekanizmayı taşıyan diğer organ tümörlerinin bu tedavilerden yararlanamamasına neden olmasıdır. BRCA mutant tümörlerde olaparib isimli ilaç 2014 yılında onaylanmışken, BRCA mutant meme kanserlerinde 2018 yılında ve prostat kanserinde 2020 yılında onaylanmıştır. 2014 yılından sonra binlerce meme ve prostat kanserli hasta bu tedaviden yararlanamamıştır. Eğer 2014 yılında onay organa özgü olmadan sadece BRCA bozukluğu üzerinden onaylanmış olsaydı, binlerce hasta bu tedavilerden yararlanabilecekti. Ancak bilimsel dönüşümler zaman almaktadır. Eğer güvenlik konusunda bir sorun yoksa, kanserlerde tanımlanmış belirli biyolojik mekanizmaları hedefleyen ilaçların organa özgü değil mekanizmaya özgü onaylanması gerekmektedir.
Eğer Bir Hedef Varsa Bu Tüm Kanserler İçin Geçerlidir
İkinci makale ise genomik bilgilerin nasıl yorumlanacağı ve rutin kanser bakımına nasıl entegre edileceği konusunda pratik bir rehber sağlamak amacıyla yazılmıştır. Genomik testler kanser riski, prognozu ve terapi seçimi hakkında bilgi vererek daha iyi sonuçlara yol açabilse de, rutin kanser pratiğinde yeterince kullanılmamaktadır. Genomik bilgilerin klinik ortamda nasıl yorumlanacağı ve tedavi sürecine nasıl entegre edileceğine ilişkin, kanser genomiği konusunda uzmanlığı olmayan klinisyenlere yönelik pratik kılavuzlar şu anda sınırlıdır. Dolayısıyla karşılaşılan zorluklardan biri ve belki de en önemlisi, sağlık hizmeti sağlayıcılarının (kanser özelinde tıbbi onkologların) genetik testlerin sonuçlarını nasıl yorumlayacakları konusundaki bilgi ve anlayış eksikliğidir. Genomik testlere ve terapötik bir hedefin belirlendiği durumlarda yenilikçi tedavi seçeneklerine erişimin halen istenilen düzeyde olmaması, belki de bu sorunu doğuran en önemli faktörlerden biridir. Bu yeni nesil teknolojiler gittikçe daha erişilebilir olacağından, sürdürülebilir sağlık ve geri ödeme sistemlerinin inşasına şimdiden başlanmalıdır. Bu nedenle, sorunun temeline inilerek hassas onkoloji prensibinin tıp eğitimine entegre edilmesi gerekecektir. Bununla birlikte, hassas onkolojinin tüm spektrumunu kapsayan bir sağlık hizmeti sunmak için de moleküler patologların, moleküler biyologların, bilim insanlarının, biyoinformatikçilerin ve teknik personelin uygun eğitim müfredatına tabi olması ve sürece dahil edilmesi kaçınılmazdır.
Her iki makalede de belirtilen en önemli nokta, klinik pratiği yapan onkoloji hekimlerinin genetik konusundaki eğitim eksiklikleri ve eğitim müfredatının yeni çağa uygun hale getirilmesidir. Ancak genetik bilimindeki hızlı değişim ve artan bilgi yükü nedeniyle mevcut onkoloji hekimlerinin genetik eğitiminin tamamlanması mümkün değildir. Kişiye özel kanser tedavileri de basit kılavuzlarla yapılamayacak kadar karmaşık bilgiler içermektedir. En basitinden, her hastaya özel genetik verilerin işlenerek o hastanın kanserinin değişen biyolojisinin analiz edilmesi ve kanser tedavisinin buna göre planlanması gerekmektedir. Bu yaklaşımı gerçekleştirmek için klinikte aktif çalışan onkologların ne yeterli zamanı ne yeterli bilgisi ne de deneyimi vardır. Bu nedenle en pratik ve rasyonel çözüm, genetiği bilen, biyolojik davranışları analiz edebilen, biyoinformatiği bilen bilim insanlarının kliniğe entegre edilmesidir. Yani kanser konusunda deneyimli moleküler biyologlar ve genetikçiler, biyoinformatikçiler gibi. Bu sayede araştırma ve klinik pratik arasında geçişin artırılması, genomik profilleme analizlerinin daha verimli ve doğru şekilde yapılması, moleküler onkoloji alanındaki gerçek uzman eksikliğinin giderilmesi, her kanserin kişiye özel analiz edilerek anlamlandırılması ve kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımlarının başarı ile tasarlanıp uygulanması sağlanabilir. Bu sürecin daha da hızlanması ve daha yaygın hale gelmesi, yeni bilimsel gelişmelerin doğal bir sonucu olacaktır. Farklı türdeki verilerin de eklenmesiyle tedavi başarısının yükseleceği ve sağ kalım oranlarının orantılı olarak artacağı düşünülebilir. Kısaca, kanserin ve potansiyel olarak tüm hastalıkların tedavisinde gelecek, kişiye özgü moleküler yaklaşımlardadır. Bu nedenle, onkoloji ve biyoloji gibi ilişkili alanların eğitiminde bunu mümkün kılacak değişiklik ve planlamaların yapılması, bilim insanlarının klinik pratiğe katılımının artırılması ve tedavi süreçlerinin multidisipliner kurullar tarafından yönlendirilmesi elzemdir.
Daha da önemli olan nokta, moleküler biyoloji ve genetik alanında önemli bilgi ve deneyime sahip bilim insanlarımız için yeni iş imkânları ortaya çıkacak ve ülkemiz bu alanda bir çekim merkezi de olabilecektir. Sadece kendi bilim insanlarımızın ülkemize dönmesi için bir sebep değil, diğer bilim insanlarının da gelmek isteyeceği bir konuma yükseleceğiz. Bu noktada KLİNİK KANSER BİYOLOĞU yetiştirmek üzere bu alana özel eğitimler düzenlenmelidir. Kanser tedavisi yapılan her merkezde moleküler ve genetik testleri değerlendiren, onkologlara sunan ve tedavi kararlarının tüm veriler değerlendirilerek alındığı ortamlar sağlanmalıdır.
Yeni çağda kanser tedavisi, bilim insanları ile klinisyenlerin birlikte çalışarak daha başarılı tedavilerin yolunu açacağı bir süreç olacaktır.
Organa özgü, her hastaya aynı kemoterapi dönemi sona ermiştir.
Kişiye özel, tümör agnostik, moleküler ve biyolojik temelli kanser tedavi dönemi başlamıştır.