سرطان چگونه باید تعریف و طبقهبندی شود و چگونه باید درمان گردد؟
دورانی تازه در درمان سرطان
سرطان وضعیتی بیماریزا و ژنومی است که میتواند از تقریبا هر عضو و بافت بدن منشا بگیرد، با تکثیر مهارنشده سلولی شناخته میشود، میتواند به دیگر بخشهای بدن گسترش یابد و گاهی ارثی باشد. در کشورهای توسعهیافته و بسیاری از کشورهای در حال توسعه از جمله ترکیه، همراه با بیماریهای قلبی مهمترین علت مرگ ناشی از بیماری است. سرطان ناهمگن است و یک بیماری واحد نیست؛ مجموعهای بسیار گسترده از بیماریهاست. تا دورهای نزدیک کوشیده شده این تفاوتها با طبقهبندی سرطان بر پایه عضو حل شود. تعریف بر پایه عضو را میتوان تعریف بر پایه نشانی هم نامید (برای نمونه سرطان ریه، سرطان پستان، سرطان روده بزرگ و مانند آن)؛ این کار با این منطق انجام شده که همه سرطانهای برآمده از عضو نشانیشده مشابهاند. اما در پرتو پژوهشهای تازه دیده شده است که سرطانهای برآمده از یک عضو میتوانند بسیار متفاوت و سرطانهای اعضای مختلف میتوانند بسیار شبیه هم باشند. در اساس مهم این نیست که سرطان از کدام عضو منشا گرفته، بلکه مهم این است که چگونه پدید آمده و زیستشناسی سلول چگونه دگرگون شده است. به همین دلیل رویکردهایی که سرطان را بر پایه مولکول و ویژه هر فرد ارزیابی میکنند برجسته میشوند. مقالاتی که اخیرا در مجلات «Nature» و «CA: A Cancer Journal for Clinicians»، از مهمترین مجلات دنیای علم، منتشر شدند، راه را نشان میدهند که چرا باید از رویکردهای بر پایه عضو به رویکردهای بر پایه مولکول گذر کرد و نتایج آزمونهای ژنومی که این را ممکن میکنند چگونه باید در عمل بالینی سرطان ارزیابی شوند.
ارزیابی بر پایه مولکول در سرطان
مقاله مجله Nature بر محدودیتهای طبقهبندی بر پایه عضو روشنایی میافکند و گذار به طبقهبندی بر پایه مولکول را پیشنهاد میکند. چنین دگرگونیای با آشکار کردن پیچیدگی واقعی سرطان، راه درمانهای موثرتر و نتایج بهتر برای بیماران را میگشاید. سامانه بر پایه عضو معمولا تفاوتهای زیستی پیچیده تومورهای گوناگون را نادیده میگیرد و میتواند به تشخیصهای نادرست، درمانهای بیاثر و از دست رفتن فرصت برای بیمارانی بینجامد که میتوانستند از درمان شخصیسازیشده سود ببرند. برای نمونه، سرطانهایی که در اعضای مختلف پدید میآیند میتوانند جهشهای ژنتیکی بسیار مشابهی داشته باشند؛ این برچسب بر پایه عضو را گمراهکننده میکند و مانع ساخت درمانهای هدفمند میشود. افزون بر این، چون تومورهای یک عضو میتوانند رفتارها و پاسخهای درمانی بسیار متفاوتی نشان دهند، این سامانه میتواند اطلاعات حیاتی را بپوشاند. اما رویکرد مولکولی با کاویدن ویژگیهای ژنتیکی و دیگر ویژگیهای مولکولی زیربنایی هر تومور، درکی ژرفتر از زیستشناسی بیهمتا و آسیبپذیریهای آن ارائه میکند. این امکان میدهد تشخیصی دقیقتر، راهبردهای درمانی ویژه هر فرد و درمانهای تازهای ساخته شود که بهویژه ساختار مولکولی بیهمتای تومور را هدف میگیرند.
برای ممکن و آسان کردن این گذار، پیشنهادهایی نیز در این مقاله ارائه شده است. برای نمونه، مراکز سرطان و بیمارستانهای دانشگاهی میتوانند تیمهایی مستقل از عضو تشکیل دهند که بر تفسیر تحلیلهای مولکولی متمرکز باشند. در برنامه آموزش پزشکی باید به مبانی مولکولی پیدایش سرطان و طراحی درمان بر پایه تغییرات ژنتیکی سرطان به شکل جامع پرداخته شود. بهبود دسترسی به آزمونهای مولکولی و بهروزرسانی روششناسی و راهنماها در این زمینه متناسب با دوران تازه نیز از گامهایی است که باید برداشته شود. نهادهای مقرراتگذار، جامعههای علمی و شرکتهای بیمه باید به عنوان اجزای طبیعی این فرآیند مسئولیت بپذیرند.
یکی از نکات مهم مقاله این است که تاییدیه گرفتن داروهایی که سازوکاری زیستی مشخص را هدف میگیرند به شکل ویژه هر عضو، سبب میشود تومورهای دیگر اعضا که همان سازوکار را دارند نتوانند از این درمانها بهره ببرند. داروی اولاپاریب در تومورهای دارای جهش BRCA در سال ۲۰۱۴ تایید شد، اما در سرطان پستان با جهش BRCA در سال ۲۰۱۸ و در سرطان پروستات در سال ۲۰۲۰ تاییدیه گرفت. پس از سال ۲۰۱۴ هزاران بیمار مبتلا به سرطان پستان و پروستات نتوانستند از این درمان بهره ببرند. اگر در سال ۲۰۱۴ تاییدیه بدون وابستگی به عضو و تنها بر پایه اختلال BRCA صادر شده بود، هزاران بیمار میتوانستند از این درمانها بهره ببرند. اما دگرگونیهای علمی زمان میبرند. اگر مسئلهای در زمینه ایمنی وجود نداشته باشد، داروهایی که سازوکارهای زیستی مشخص تعریفشده در سرطانها را هدف میگیرند باید نه ویژه عضو، بلکه ویژه سازوکار تایید شوند.
اگر هدفی وجود داشته باشد، برای همه سرطانها معتبر است
مقاله دوم با هدف ارائه راهنمایی عملی درباره چگونگی تفسیر اطلاعات ژنومی و یکپارچه کردن آن با مراقبت روتین سرطان نوشته شده است. اگرچه آزمونهای ژنومی با دادن اطلاعات درباره خطر سرطان، پیشآگهی و انتخاب درمان میتوانند به نتایج بهتری بینجامند، در عمل روتین سرطان به اندازه کافی به کار نمیروند. راهنماهای عملی برای پزشکان بالینی که تخصص ژنومیک سرطان ندارند، درباره چگونگی تفسیر اطلاعات ژنومی در محیط بالینی و یکپارچه کردن آن با فرآیند درمان، در حال حاضر محدودند. بنابراین یکی از دشواریهایی که با آن روبهروییم و شاید مهمترین آنها، کمبود دانش و درک ارائهدهندگان خدمات سلامت (در حوزه سرطان، انکولوژیستهای پزشکی) درباره چگونگی تفسیر نتایج آزمونهای ژنتیکی است. نبود دسترسی در سطح مطلوب به آزمونهای ژنومی و به گزینههای درمانی نوآورانه در مواردی که هدفی درمانی تعیین شده، شاید یکی از مهمترین عواملی است که این مسئله را پدید میآورد. چون این فناوریهای نسل جدید روزبهروز در دسترستر خواهند شد، ساختن سامانههای پایدار سلامت و بازپرداخت باید از همین حالا آغاز شود. به همین دلیل، با رفتن به ریشه مسئله، لازم خواهد بود اصل انکولوژی دقیق در آموزش پزشکی یکپارچه شود. افزون بر این، برای ارائه خدمت سلامتی که همه طیف انکولوژی دقیق را در بر بگیرد، گنجاندن پاتولوژیستهای مولکولی، زیستشناسان مولکولی، دانشمندان، متخصصان بیوانفورماتیک و کارکنان فنی در برنامه آموزشی مناسب و وارد کردن آنان به این فرآیند اجتنابناپذیر است.
مهمترین نکتهای که در هر دو مقاله آمده، کمبود آموزش پزشکان انکولوژی شاغل در عمل بالینی در زمینه ژنتیک و لزوم متناسب کردن برنامه آموزشی با دوران تازه است. اما به دلیل تغییر پرشتاب در دانش ژنتیک و افزایش بار اطلاعات، تکمیل آموزش ژنتیک پزشکان انکولوژی موجود ممکن نیست. درمانهای سرطان ویژه هر فرد نیز اطلاعاتی چنان پیچیده دارند که با راهنماهای ساده انجامشدنی نیستند. در سادهترین حالت، باید دادههای ژنتیکی ویژه هر بیمار پردازش شود، زیستشناسی دگرگونشده سرطان آن بیمار تحلیل گردد و درمان سرطان بر پایه آن برنامهریزی شود. انکولوژیستهایی که به شکل فعال در بالین کار میکنند نه زمان کافی، نه دانش کافی و نه تجربه کافی برای انجام این رویکرد دارند. به همین دلیل عملیترین و خردمندانهترین راهحل، وارد کردن دانشمندانی به بالین است که ژنتیک میدانند، میتوانند رفتارهای زیستی را تحلیل کنند و بیوانفورماتیک میدانند. یعنی زیستشناسان مولکولی و ژنتیکدانان باتجربه در حوزه سرطان و متخصصان بیوانفورماتیک. بدین ترتیب میتوان گذر میان پژوهش و عمل بالینی را افزایش داد، تحلیلهای پروفایلسازی ژنومی را کارآمدتر و درستتر انجام داد، کمبود واقعی متخصص در حوزه انکولوژی مولکولی را برطرف کرد، هر سرطان را ویژه هر فرد تحلیل و معنادار نمود و رویکردهای درمان شخصیسازیشده را با موفقیت طراحی و اجرا کرد. شتاب گرفتن بیشتر و گستردهتر شدن این فرآیند، نتیجه طبیعی تحولات علمی تازه خواهد بود. با افزوده شدن انواع گوناگون داده نیز میتوان انتظار داشت موفقیت درمان بالا برود و نرخ بقا به شکل متناسب افزایش یابد. به بیان کوتاه، آینده در درمان سرطان و بالقوه همه بیماریها، در رویکردهای مولکولی ویژه هر فرد است. به همین دلیل، انجام تغییرها و برنامهریزیهایی که این را در آموزش حوزههای مرتبط مانند انکولوژی و زیستشناسی ممکن کنند، افزایش مشارکت دانشمندان در عمل بالینی و هدایت فرآیندهای درمانی توسط بوردهای چندرشتهای ضروری است.
نکته مهمتر آن است که برای دانشمندان ما که دانش و تجربه مهمی در حوزه زیستشناسی مولکولی و ژنتیک دارند، فرصتهای شغلی تازهای پدید خواهد آمد و کشور ما میتواند در این حوزه به مرکز جذب تبدیل شود. این نه تنها دلیلی برای بازگشت دانشمندان خودمان به کشور، بلکه ما را به جایگاهی خواهد رساند که دیگر دانشمندان نیز بخواهند به آن بیایند. در این نقطه باید آموزشهای ویژهای در این حوزه برای تربیت زیستشناس بالینی سرطان برگزار شود. در هر مرکزی که درمان سرطان انجام میشود، باید محیطهایی فراهم گردد که در آنها آزمونهای مولکولی و ژنتیکی ارزیابی و به انکولوژیستها ارائه شوند و تصمیمهای درمانی با ارزیابی همه دادهها گرفته گردند.
در دوران تازه، درمان سرطان فرآیندی خواهد بود که در آن دانشمندان و پزشکان بالینی با کار مشترک راه درمانهای موفقتر را میگشایند.
دوران شیمیدرمانی یکسان برای همه و بر پایه عضو به پایان رسیده است.
دوران درمان سرطان ویژه هر فرد، مستقل از تومور، و بر پایه مولکول و زیستشناسی آغاز شده است.