پروفسور دکتر موتلو دمیرای | انکولوژی شخصی‌سازی‌شده و ژنومی

تغییر و پیشرفت در بیوپسی‌های مایع با سرعتی سرگیجه‌آور پیش می‌رود و آینده بر پایه آن‌ها ساخته خواهد شد. با وجود پیشرفت‌های بسیار جدی امروز، دیدگاه غالب این است که وقتی نمونه‌برداری از بافت بیمار ممکن نیست، بیوپسی مایع انجام شود. اما اگر بار بیماری بیمار کم باشد، یعنی متاستاز اندک و تومور کوچک باشد، بیوپسی‌های مایع معمولا در این شرایط ناموفق‌اند. در مقابل، اگر تومور بزرگ باشد و متاستازهای متعدد وجود داشته باشد، بیوپسی مایع در این بیماران تقریبا به اندازه بیوپسی بافتی کارآمد است. به همین دلیل، اگر قرار است بیوپسی مایع انتخاب شود یا نمونه‌برداری دشوار است، تصمیم درباره آزمایش پروفایل‌سازی جامع ژنومی باید پس از گرفتن نظر دوم از مرکزی باتجربه اتخاذ شود. در بیوپسی‌های مایع، احتمال به‌دست‌آمدن DNA ناکافی و نتیجه ناقص وجود دارد.

آزمایش‌های پروفایل‌سازی جامع ژنومی می‌توانند با تحلیل بافت سرطانی یا با جداسازی و تحلیل قطعات DNA تومور از خون انجام شوند.

امروزه هنوز تحلیل‌هایی که روی بافت سرطانی انجام می‌شوند در جایگاه نخست قرار دارند. با این حال در آینده نزدیک این کار تا حد زیادی از خون هم ممکن خواهد شد.

در گام نخست باید تحلیل از راه نمونه‌برداری از بافت سرطانی ترجیح داده شود. اگر بیمار درمان‌های متعددی گرفته و پاسخ نداده باشد، درست‌ترین روش این است که نمونه‌برداری تازه‌ای انجام و ژنومیک آخرین توموری که رشد کرده تحلیل شود. پروفایل‌سازی ژنومی که از بافت دو سال پیش بیماری به دست بیاید که دو سال قبل جراحی شده و درمان‌های زیادی گرفته است، می‌تواند اطلاعات ناقص یا نادرست بدهد، زیرا جهش‌ها در گذر زمان تغییر می‌کنند. انجام پروفایل‌سازی جامع ژنومی با نمونه‌برداری از تومور در آخرین وضعیت آن، درست‌ترین راه است.

هر بیمار سرطانی در هر مرحله‌ای ممکن است بخواهد این اطلاعات را به دست آورد؛ یعنی کسی که به سرطان مبتلا شده حق دارد زیست‌شناسی سرطان خود را بشناسد. با این حال، من به عنوان پزشکی با تجربه بسیار در این حوزه، آن را به بیمارانم در مرحله ۳ و ۴ توصیه می‌کنم؛ یعنی جایی که می‌توانم درمان را تغییر دهم یا بر پایه این آزمایش تعیین کنم. البته گاهی بیمارانم در مراحل اولیه هم آن را درخواست می‌کنند و ما این خدمت را به آن‌ها هم ارائه می‌دهیم. با این همه، نقش آزمایش‌های پروفایل‌سازی جامع ژنومی در تعیین درمان سرطان‌های مرحله اولیه کمتر از مراحل پیشرفته است.

در درمان شخصی‌سازی‌شده سرطان که بر پایه پروفایل‌سازی جامع ژنومی است، آنچه درمان را تعیین می‌کند تغییر در زیست‌شناسی سرطان و چگونگی مداخله‌های هدفمند نسبت به آن است. ما که درمان شخصی‌سازی‌شده سرطان را طراحی می‌کنیم، هنگام طراحی روی این نکته‌ها تمرکز داریم که چگونه می‌توانیم بر زندگی بیمارمان اثر بگذاریم و چگونه نتایج بهتری بگیریم. توانستن طراحی درمان بزرگ‌ترین خوشحالی است. تنها پس از آن باید به سامانه‌های بیمه فکر کرد. سامانه‌های بازپرداخت امروزی هنوز بر پایه درمان‌های شخصی‌سازی‌شده سرطان تنظیم نشده‌اند. با این حال، پس از ارائه منطق علمی و شواهد، هنگام مراجعه به نهادهای بازپرداخت می‌توان پاسخ‌های مثبت گرفت.

نخست تعیین درمان اهمیت دارد.

قطعا باید گرفته شود. گرفتن نظر دوم در هر شرایطی بسیار سودمند است؛ برای جراحی، برای درمان سرطان، یعنی برای بسیاری از مسائل سلامت. در پی آزمایش‌های پروفایل‌سازی جامع ژنومی می‌توانید هم از خارج از کشور و هم از مرکز درمان شخصی‌سازی‌شده سرطان Medicana نظری در قالب گزارش کوریشن دریافت کنید. حتی پزشک شما هم می‌تواند از سکوهای تخصصی نظر دوم بگیرد.

هدف این آزمایش‌ها پیشنهاد مستقیم درمان نیست. این آزمایش‌ها جهش‌ها، ساختارهای مولکولی تغییریافته و زیست‌شناسی دگرگون‌شده را به شما می‌دهند. تحلیل این‌ها و طراحی درمان بر عهده بورد مولکولی تومور است. بنابراین چیزی به نام «آزمایش دادم اما درمان هدفمندی درنیامد» وجود ندارد. همان‌طور که با شناخت زیست‌شناسی تومور می‌توان تعیین کرد چه کاری انجام شود، تعیین اینکه چه کاری انجام نشود نیز اهمیت دارد.

به همین دلیل، بهترین کار این است که به عنوان نتیجه آزمایش، گزارش کوریشن را هم از پزشک خود بخواهید.

در کشور ما به شکل نقشه‌برداری جامع ژنومی به تعداد محدود انجام می‌شود، اما فکر می‌کنم به‌زودی شمار آن‌ها افزایش خواهد یافت. با این حال چنین آزمایشی هنوز در پوشش نهادهای بازپرداخت کشور ما قرار ندارد.

در بسیاری از دانشگاه‌ها و بیمارستان‌های دولتی ما آزمایش‌هایی با پنل‌های محدودتر انجام می‌شود.

در این باره کاملا حق با شماست. در اصل آنچه قیمت آزمایش را تعیین می‌کند، تاییدشده بودن آزمایش و شیوه تحلیل ژنومی است. یعنی قیمت آزمایش‌هایی که تحلیل جامع ژنومی انجام می‌دهند بالاتر از سطح مشخصی است و میان خود این آزمایش‌ها تفاوت بسیار جدی وجود ندارد. آنچه اهمیت دارد ارزیابی این آزمایش‌هاست. تجربه درمان شخصی‌سازی‌شده سرطان در مرکزی که به آن مراجعه می‌کنید مهم است. در حالت پایه، انتخاب آزمایشی که پزشکتان پیشنهاد می‌کند مقرون‌به‌صرفه‌ترین راه خواهد بود. اما اگر به درخواست خودتان پروفایل‌سازی جامع ژنومی انجام داده‌اید، بهترین راه مراجعه به مرکزی باتجربه و درخواست گزارش کوریشن در پایان است.

این در اصل به هدف شما بستگی دارد. اگر در مرکزی که درمان می‌شوید بورد مولکولی تومور وجود دارد و تیمی باتجربه آن را ارزیابی می‌کند، درست‌ترین تصمیم با پروفایل‌سازی جامع ژنومی گرفته خواهد شد؛ یعنی آزمایش‌هایی که در آن‌ها هر نقطه از بیش از ۳۰۰ ژن تحلیل می‌شود و درستی‌شان از نظر علمی اثبات شده است.

اما اگر این امکانات وجود ندارد، یا به انتخاب شما یا پزشکتان، با آزمایش‌های محدودتر هم می‌توان تصمیم درمانی گرفت. جهش‌هایی که با این آزمایش‌ها شناسایی می‌شوند نیز در درمان شخصی‌سازی‌شده اهمیت دارند. اما اگر با این آزمایش‌ها جهشی شناسایی نشود، به این معنا نیست که شما برای درمان شخصی‌سازی‌شده مناسب نیستید. این گفته که «ژنی درنیامد، پس من برای این رویکرد مناسب نبوده‌ام» درست نیست. یعنی در نواحی ژنی تحلیل‌شده جهشی یافت نشده است. سرطان بدون جهش به وجود نمی‌آید؛ حتما تغییری رخ داده که سرطان شکل گرفته است. در این حالت باید تحلیل‌های جامع ژنومی انجام شود.

افزون بر این، میان این آزمایش‌ها از نظر قیمت و قرار گرفتن یا نگرفتن در پوشش نهادهای بازپرداخت نیز تفاوت وجود دارد.

نخست باید اطلاعات ژنتیکی مختل‌شده در سرطان شما آشکار شود. به همین دلیل باید «پروفایل‌سازی جامع ژنومی» انجام شود. در اینجا باید همه نقاط اطلاعات‌ساز، یعنی کدکننده پروتئین، در حدود ۳۰۰ تا ۶۰۰ ژن ارزیابی شوند. یعنی نه تحلیل نواحی هدف‌گذاری‌شده، بلکه توالی‌یابی کل اگزون باید انجام شود. پس از این توالی‌یابی، ارزیابی باید توسط بیوانفورماتیکی تاییدشده و پذیرفته‌شده انجام گیرد. همان‌طور که درک می‌کنید، فهم و تفسیر داده‌های فنی پرجزئیات در اینجا دشوار است. به همین دلیل، اگر قرار است در سرطان درمان شخصی‌سازی‌شده انجام شود، توصیه می‌کنم آزمایش خود را پس از گرفتن نظر از دست‌کم دو منبع باتجربه انجام دهید.

هدف این آزمایش‌ها پیشنهاد مستقیم درمان نیست. هدف، تنظیم درمانی ویژه بیمار با شناخت سازوکارها و زیست‌شناسی مختل‌شده در سرطان است. به همین دلیل در مراکز درمان شخصی‌سازی‌شده سرطان، زیست‌شناسان سرطان فعالیت می‌کنند.

یعنی درمان سرطان شما بر پایه ویژگی‌های ژنتیکی سرطانتان استوار است.

ژن‌ها مجموعه اطلاعاتی را می‌سازند که تعیین می‌کند سلول‌های بدن ما چگونه رشد کنند، تکامل یابند و کارکردهایشان را انجام دهند. اختلال در این اطلاعات، زیست‌شناسی سرطان‌ها را تعیین می‌کند. در سرطان، در این اطلاعات اختلال ایجاد شده است. آشکار کردن اطلاعات معیوب بافت سرطانی، شناخت زیست‌شناسی آن و تنظیم درمان بر پایه زیست‌شناسی مختل‌شده سرطان «پزشکی دقیق» (Precision Medicine) نامیده می‌شود.

درمان‌های سرطان که شخصی‌سازی‌شده و دقیق طراحی می‌شوند، می‌توانند عوارض کمتری نسبت به شیمی‌درمانی‌های کلاسیک ایجاد کنند. تصور می‌شود دلیل این امر تنظیم درمان به شکل اختصاصی برای تومور است. از آنجا که درمان‌های شخصی‌سازی‌شده سرطان بیشتر با هدف تومور طراحی می‌شوند، ممکن است سلول‌های طبیعی را کمتر تحت تاثیر قرار دهند.