Kişiselleştirilmiş Onkoloji Merkezimize hoş geldiniz!

Merkezimizde kişiye özel kanser tedavi önerileri yapılmakta ve uygulanmaktadır. Ekibimizde Prof. Dr. Mutlu Demiray liderliğinde 6 moleküler biyoloji ve genetik uzmanı ve deneyimli onkoloji hemşireleri hizmet vermektedir. Merkezimizde 2500'den fazla hastanın genetik haritalama sonuçları analiz edilerek, tümör biyolojisindeki farklılıklar ortaya konmuş ve her hastaya dünya çapında en güncel tedavi yaklaşımlarına uygun, kişiye özel tedavi planları oluşturulmuştur. Merkezimizde verilen hizmetle ilgili sizi daha yakından bilgilendirmek isteriz:

Kişiselleştirilmiş Onkoloji Nedir?

Kişiselleştirilmiş onkolojinin temel amacı, doğru kanser tedavisini doğru hastaya, en etkili dozda ve en uygun zamanda uygulamaktır. Bu hedefler kemoterapi ve radyoterapi olarak bilinen tedavi yöntemleri için de geçerlidir ancak geçmişte kullandığımız yöntem ve ilaçlar, gerçek anlamda kişiselleştirilmiş tedavi anlayışından uzaktı. Peki bu değişimin ardında yatan nedenler nelerdir? Bu sorunun cevabında büyük bilimsel ve teknolojik gelişmeler yatmaktadır. İşte bazı dönüm noktaları:

1. İnsan Genom Projesi: 2021 yılında tamamlanan bu proje, 21.000'den fazla genin detaylı haritalanmasını sağladı. Bu sayede, kanser ve diğer hastalıkların genetik nedenlerini anlamak daha kolay hale geldi.

2. Gen Sekanslama Teknolojisi: DNA ve RNA'nın hızlı ve ayrıntılı bir şekilde okunmasını mümkün kılan bu teknoloji, önemli ilerlemeler kaydetti.

3. Kapsamlı Testler: Daha önce oldukça pahalı ve sınırlı olan genetik testler, zamanla yaygınlaştı ve daha erişilebilir hale geldi.

4. Yeni İlaçlar: Son yıllarda, birçok yeni kanser ilacı kullanıma girdi. Örneğin, Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), 2000 yılında yalnızca bir yeni kanser ilacını onaylamışken 2020'de bu sayı 18'e yükseldi. Onaylanan kanser ilaçlarının çoğu ise hedefe yönelik tedavi yöntemleri ve immünoterapilerdir. Bu ilaçlar, kanser hücrelerinin belirli özelliklerine odaklanarak etkili bir tedavi sunar. Bu yeni ilaçların tamamı kanserde bozulmuş biyolojik mekanizmalara müdahale eden akıllı ilaçlar ve immünoterapilerden oluşmaktadır.

Bu gelişmelerle birlikte, yeni nesil dizileme (NGS) yöntemleri kullanılarak kapsamlı genetik profilleme (CGP) yapılmaya başlanmıştır. Bu sayede, kanser hücrelerinin hem DNA'sı hem RNA'sı incelenerek tümörün biyolojik davranışları daha derin analiz edilebilmekte ve tümör mikroçevresi hakkında bilgi sahibi olunabilmektedir. Ayrıca, gen değişikliklerinin saptanması, yeni tedavi hedeflerinin (örneğin, HER2, EGFR, BRAF, ALK, KRAS, PD-L1) belirlenmesine ve bu hedeflere yönelik yeni tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine olanak sağlamıştır.

Siz bu satırları okurken de dünyanın dört bir yanında bilim insanları, kanserde yeni hedefler ve ilaçlar keşfetmek için yoğun çalışmalarını sürdürmektedir.

Kapsamlı Genomik Profilleme (CGP) / Genetik Haritalama Nedir?

Kapsamlı genomik profilleme, kanser hastalarının tedavi süreçlerini kişiselleştirmek amacıyla genomik bilgilerini (DNA ve/veya RNA) detaylı bir şekilde inceleyen bir testtir. Bu test, tümörlerin genomik yapısını analiz ederek en uygun tedavi seçeneklerini belirlemek için gerekli verileri sağlar. Yani bu değerlendirmeyle karşımızdaki düşmanı daha iyi tanır ve tedavilerimizi ona göre düzenleriz.

Kanserde Genomik Profilleme Onkoloji Pratiğini Nasıl Etkiledi?

1. Paradigma değişikliği: Özellikle son 10 yıldaki gelişmeler ışığında, "organa özgü" kanser tedavisi yaklaşımı, yerini "biyolojiye özgü" yaklaşıma bırakmaya başladı. Mesela, önceleri sadece melanom (bir çeşit cilt kanseri) olup BRAF V600 geninde mutasyon barındıran hastaların kullanabildiği ilaçlar, yeni yaklaşımda tümörün kökenine/kaynaklandığı organa bakılmaksızın aynı mutasyonu taşıyan diğer kanser hastalarına da (akciğer kanseri, tiroid kanseri vb.) uygulanabilmektedir. Bu yaklaşıma tümör agnostik yaklaşım denilmektedir ve bu şekilde onay alan ilaç sayısı gün geçtikçe artmaktadır (cancer.org — tumor-agnostic drugs). Özetle biyolojik temellere uygun tedaviler, ampirik kemoterapi uygulamalarına göre daha başarılı olmaya adaydırlar.

2. İmmünoterapi seçimi: Özellikle immünoterapiler için tümör biyolojisi ve tümör mikroçevresinin analizi çok önemlidir. İmmünoterapinin nasıl kullanılacağı, tekli mi ikili mi olacağı, yanına kemoterapi eklenip eklenmeyeceği, akıllı ilaçlarla kombinasyonların yapılıp yapılmayacağı tümörün biyolojik davranışını öğrenmeden düzenlenmemelidir.

3. Akıllı ilaç seçimi: Günümüzde farklı etki mekanizmalarına sahip 100'den fazla akıllı ilaç onkoloji kullanımındadır. Akıllı ilaçların etkinliği, tümör biyolojisi ve tümör davranışına bağlıdır yani kapsamlı genetik analizler yapılmadan akıllı ilaçların uygulanması başarı şansını azaltabilir. Genetik incelemeler sayesinde tümör biyolojisini iyi anlarsak hangi akıllı ilacın, nasıl veya hangi kombinasyonlarda hasta için en yararlı olabileceğini saptayabiliriz.

4. Kemoterapi seçimi: Tümör biyolojisini öğrendikten sonra tüm tedavi alternatifleri hastanın tedavi seçenekleri arasındadır, yani kemoterapi de halen önemli bir tedavi modalitesi olarak kullanılmaktadır. Genetik test yapılması kemoterapisiz tedavi anlamına gelmemektedir. Test sonuçları tümördeki hangi mutasyonların hangi grup kemoterapi ajanlarına duyarlılık veya dirençle ilişkili olduğunu öngörebilmektedir. Tüm sonuçlar bir arada değerlendirildiğinde hasta için en iyi tedavi önerisi kemoterapi, immünoterapi, akıllı ilaç veya bunların farklı kombinasyonları şeklinde olabilir.

Merkezimizde Süreç Nasıl İşliyor?

Başvurduğunuz bu merkezde sizin için en uygun olan kişiselleştirilmiş kanser tedavisinin belirlenebilmesi için bazı süreçler gerekmektedir:

1. İlk Görüşme: Bu görüşmede hastanın tıbbi geçmişi detaylı bir şekilde incelenir. Daha önce yapılmış testler, uygulanan tedaviler ve operasyon raporları gözden geçirilir. Bu randevu için, daha önce yapılmış testlerin, ameliyat veya biyopsi raporlarının, kemoterapi, radyoterapi, immünoterapi ve akıllı ilaç uygulamalarına ilişkin kayıtların yanı sıra varsa CT, MR, PET/CT gibi tetkiklerin CD'lerini getirmeniz önemlidir. Ayrıca, ameliyat veya biyopsi materyalini içeren parafin bloklarının bu görüşmede sağlanması sürecin daha hızlı ilerlemesine yardımcı olacaktır.

2. Uygun Test ve Örnek Seçimi: Hastanın genel durumu, tümörünün büyüklüğü, metastaz (yayılma) durumu değerlendirilerek kanserde genetik profilleme için en uygun test ve örnek elde etme metodu belirlenir. Genetik test için iki çeşit örnek elde etme metodu mevcuttur:

Doku Biyopsisi: Tümör dokusundan alınan örnek, tümörün genetik yapısını incelemek için kullanılır. Ameliyat materyali veya biyopsi örnekleri üzerinden gerçekleştirilir. Bazı hastalar için eski patoloji bloklarından seçilen örnekler analiz için yeterli olabilirse de diğer hastalarda yeni bir biyopsi alınması gerekebilir.
Likit Biyopsisi: Vücutta bulunan tümör hücrelerini veya bunlardan kopan DNA, RNA ve diğer molekülleri kan, idrar ve diğer vücut sıvılarında tespitine yarayan testtir. Hastadan kan alınarak gerçekleştirilir.

3. Örnek Kalitesi ve Yeterliliği: Bazı hastaların ameliyat veya biyopsi işlemleri sonucunda çok sayıda parafin bloğu veya slaytı bulunabilir. Eğer patoloğunuza örneklerin genetik test için gönderileceği bildirilirse bu bloklardan hangilerinin test için en uygun olduğu patoloğunuz tarafından belirlenir. Seçilen örnekler genetik test için gönderildiğinde, öncelikle tümör dokusunun kalitesi yani yeterliliği ve uygunluğu değerlendirilir ancak patoloğunuz en yüksek tümör hücresi oranına sahip parafin bloklarını seçmiş olsa bile bu örnekler DNA ve RNA açısından kalite sorunları taşıyabilir. Yeterli miktar, oran ve kalitede tümör dokusu tespit edilemezse genetik test gerçekleştirilemez. Bu durumda, test tamamlanmadan "UYGUNSUZ/YETERSİZ" bildirimi yapılabilir ve yeni doku veya kan örneği talep edilebilir. Nadir durumlarda tekrar alınan örnek, test için uygun bulunmayabilir. Bu süreçler hem zaman kaybına yol açabilir hem de yeni biyopsi işlemi nedeniyle hastayı fiziksel olarak zorlayabilir. Tüm tedbirlere rağmen, bu olasılıklar en iyi merkezlerde bile yaşanabilir. Hastanın durumu göz önüne alındığında zaman kaybını önlemek için ampirik bir tedaviye başlanabilir ya da mevcut tedavinin devamı önerilebilir. Genetik profilleme sonuçlandığında ise en uygun tedavi seçenekleri belirlenip önerilerde bulunulacaktır.

Kapsamlı Genomik Profillemede Hangi Analizler Yapılır?

Kapsamlı genomik profilleme, birçok farklı analizin bir araya getirilmesiyle gerçekleştirilir. Test sonuçları, her bir analiz için ayrı ayrı çıkabilir ancak tüm sonuçlar elde edilmeden doğru ve sağlıklı tedavi planı oluşturulamaz. Yapılan profillemelerde her hasta için aynı olmamakla beraber aşağıdaki önemli analizler gerçekleştirilir ve raporlanır:

DNA ve RNA Sekanslama / Dizileme: Tümörün DNA'sındaki ve RNA'sındaki değişiklikleri incelemek için yapılan detaylı bir analizdir, tümörün neden oluştuğu ve nasıl ilerlediği hakkında bilgi verir. Tedavi planlaması hakkında bir değerlendirme yapabilmek için testin bu kısmının tamamlanmış olması elzemdir.
PD-L1 Boyaması: İmmün kontrol noktası olarak çalışan bir proteindir, tümör veya immün sistem hücreleri tarafından üretilebilir. Bağışıklık hücrelerini pasifleştiren baskılayıcı bir rolü vardır. Tümörün bağışıklık sisteminden kaçış metotlarından biri de bu proteini fazlaca üretmesidir. Tümör dokusunda yapılacak PD-L1 boyaması immünoterapi hassasiyeti için önemli bir belirteç olabilir.
RNA Ekspresyon Analizi: Tümör hücrelerinde hangi genlerin aktif olduğunu gösterir. Bu bilgiler, hastalığın seyrini ve tedaviye yanıtı etkileyebilir.
HRD Skoru (Homolog Rekombinasyon Defisiti/Eksikliği): DNA tamir sistemindeki bozukluğa işaret eden ve özel yöntemlerle hesaplanan bir skordur. Yüksek HRD skoru, meme ve over kanseri gibi belli hasta gruplarında PARP inhibitörü ilaçlara hassasiyeti öngörebilir.
Ek Analizler: Bazı hastalarda genomik profilleme sonrası Her-2, FOLR1 gibi ek testler veya gen kopya sayısı gibi ek bilgiler gerekebilir ve bunlar genomik profillemeyi yapan laboratuvardan talep edilebilir. Bazı durumlarda ise Androjen Reseptörü (AR), Östrojen Reseptörü (ER), Progesteron Reseptörü (PR), pERK, NTRK ve ALK gibi ek immünohistokimyasal (İHK) incelemeler patoloji laboratuvarlarından talep edilebilir. Bu ilave analizlerin sonuçlanmasını beklemek tedavi planlama sürecinin uzamasına neden olabilir ancak ilave analizler, hastanın tedavi yanıtını tahmin etmek ve uygun tedavi seçeneklerini belirlemek açısından kritik öneme sahiptir.
Test Süreci: Merkezimizde yapılan tüm genetik incelemeler, FDA tarafından onaylanmış veya validasyonu tamamlanmış ve güvenilirliği kanıtlanmış dünyanın önde gelen laboratuvarlarında yapılmaktadır. Test merkezleri yurt dışında olduğundan normal şartlarda sonuçlar minimum 2 hafta içinde elde edilmektedir. Genomik profilleme sonuçlandığında ise moleküler tümör kurullarında hastanın değerlendirilmesi ve kürasyon raporu yazılması aşamasına geçilmektedir. Bu aşama da 7-10 gün içinde sonuçlanmaktadır.

Moleküler Tümör Kurulu (MTK) ve Kürasyon Raporu

Merkezimizde, Prof. Dr. Mutlu Demiray liderliğinde 6 moleküler biyoloji ve genetik uzmanından oluşan multidisipliner bir ekip, her hastanın genetik test sürecini titizlikle izlemektedir. Elde edilen test sonuçları, detaylı literatür taraması ve veri analizi sonrasında MTK toplantılarında tartışılmaktadır. Her hastanın verileri en az iki kez MTK'de değerlendirildikten sonra tedavi kararları verilmektedir. Görüleceği üzere, kanser hastalarının tümör biyolojileri tam olarak öğrenilmeden standart kemoterapi yoluna gidilmemektedir.

Tedavi önerileri ve bunların gerekçeleri, hasta ve yakınlarına açık bir şekilde iletilmekte ve yazılı bir kürasyon raporu sunulmaktadır. Bu rapor, tümördeki genetik mutasyonların detaylı analizini içermekte, genetik anormalliklerin hangi hücre sistemlerini etkilediğini belirlemekte ve bu anormalliklerin hangi tedavi hedeflerine yönlendirilebileceğini açıklamaktadır. Ayrıca, etkin olabilecek ilaçlarla ilgili yapılan klinik ve preklinik araştırmaların sonuçları da raporda yer almakta, belirli ilaçlara karşı gelişebilecek olası direnç ve duyarlılık mekanizmaları saptanmaktadır. Tüm bu bilgiler ışığında, hastalara en uygun tedavi stratejileri önerilmektedir.

Özel durumlarda, vakanın ulusal veya uluslararası düzeyde diğer Moleküler Tümör Kurulu toplantılarında tartışılması gerekebilir. Merkezimiz, bu tür tartışmalar için geniş bir ulusal ve uluslararası ağa sahiptir, bu da hastalarımıza en güncel ve etkili tedavi seçeneklerinin sunulmasına katkı sağlamaktadır.

NOT: Nadir durumlarda, test sonuçları epigenetik (DNA değişikliği olmaksızın ortaya çıkan gen ifadesi değişiklikleri) nedenlerden dolayı hedeflenebilir hiçbir mutasyon göstermeyebilir. Bu tür durumlar hastaya açık bir şekilde iletilir ve bu durumda standart tedavi seçenekleri değerlendirilebilir.

Tedavi Önerileri

Kişiye özel kanser tedavisi klasik onkolojik yaklaşımdan farklı olarak organ bazlı değil, hastanın kanserinin genetik ve biyolojik özelliklerine göre düzenlenmektedir. Bu nedenle Sağlık Bakanlığınca organa özgü olarak düzenlenmiş tedavilerden farklılıklar içerebilecektir. Hastanın daha önce aldığı tedaviler, mevcut klinik durumu ve temel olarak da kanserinin genetik ve biyolojik yapısına göre tedaviler düzenlenmektedir. Daha önce de belirtildiği gibi kapsamlı genomik profilleme, bizlere etkili olabilecek tedavi seçeneklerini gösterdiği gibi (direnç mekanizmalarını göstererek) etkisiz olabilecek tedavileri de belirlememize yardımcı olmaktadır. Bu bağlamda hem ne yapacağımıza hem de ne yapmayacağımıza karar verebilmekteyiz. Biyolojik bazlı tedavilerde, tüm kanser ilaçları tedavi yaklaşımımızın içindedir yani "mide kanserinin ilacı", "meme kanserinin ilacı" gibi bir ayrım yoktur. Hastanın tümör biyolojisi uygun ise meme kanserli hastaya prostat kanserinde kullanılan bir ilaç bile önerilebilir. Amaç hasta için en doğru ve en etkili tedaviyi bulmaktır. Ayrıca, değerlendirmede en etkili seçenek kemoterapi ise hastaya kemoterapi de önerilmektedir. Moleküler Tümör Kurulu (MTK) tarafından belirlenen tedavi seçenekleri klasik onkolojik kılavuz önerileriyle benzerlik gösterebileceği gibi farklılıklar da içerebilir. Uluslararası kılavuzların bazı önerileri ve kılavuz dışı önerilerin tamamı, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ödeme kapsamının dışındadır. Bu durumda, hasta önerilen ilaç(lar)ı ücretli olarak temin etmek durumunda kalabilecektir.

Kılavuz dışı önerilen ilaçların uygulanabilmesi için hastanın, tüm koşulların açık bir şekilde anlatıldığı bilgilendirilmiş onam formunu imzalaması gerekmektedir. Bu belge, önerilen standart dışı tedavilerin gerekçelerinin ve risklerinin hastayla paylaşılmasını sağlar. Onay sonrası tedaviye başladığında da yan etki takibi büyük önem taşır ve beklenmeyen yan etkiler mutlaka doktora bildirilmelidir.

NOT: Merkezimizde yalnızca günübirlik kemoterapi ünitesinde uygulanan ve damar yoluyla verilen ilaçlar hastane tarafından sağlanmaktadır. Bunun dışında, reçete edilen diğer ilaçlar hastanemizden temin edilmediğinden hastalarımız diledikleri eczaneden bu ilaçları alabilirler.

Lokal Tedaviler

Kimi zaman planlanan tedavi vücut genelinde başarılı etkiler yapmakla birlikte birkaç tümör odağında büyüme gözlenebilir. Bu tür durumlarda sistemik tedavinin (ağızdan veya damardan alınan tedaviler) yanı sıra radyoterapi, radyofrekans ablasyon, dondurma, yakma, cerrahi gibi lokal tedaviler eklenebilmektedir.

Takip Süreci

Hastanın genetik haritalaması ve tedavi dizaynı yapıldıktan sonra, aktif ve yakın takip gerekmektedir, çünkü genetik testle saptadığımız mutasyonların tamamı tüm hücrelerde mevcut değildir, tümör verilen ilaçlara direnç mutasyonları geliştirebilir, hatta saklı kalmış klonlar da mevcut olabilir. Bu nedenle düzenlenen tedavi ile bir grup hücreyi yok edilirken hedefleyemediğiniz tümör grupları da olabilecektir. Bu da kendisini radyolojik tetkiklerde hastalıkta ilerleme şeklinde gösterebilir. Bu doğrultuda hastadan yeni doku ve/veya kan örnekleri alınması ve yeniden genetik haritalama yapılması gerekebilir, çünkü farklı bir klona ait bir hücre grubu farklı bir biyolojiye sahip olabilir. Bu yeni test, bir önceki değerlendirmeye göre hangi yeni genetik değişikliklerin oluştuğunu ve hangilerinin kaybolduğunu belirlememize yardımcı olur. Tüm bu bilgiler yeni tedavi önerilerinin oluşturulmasında son derece önemli bir yere sahiptir.