Добро пожаловать в наш Центр персонализированной онкологии!

В нашем центре разрабатываются и применяются индивидуальные рекомендации по лечению рака. В составе нашей команды работают 6 специалистов по молекулярной биологии и генетике под руководством проф. д-ра Мутлу Демирая, а также опытные онкологические медсёстры. В нашем центре проанализированы результаты генетического картирования более чем 2500 пациентов, выявлены различия в биологии их опухолей, и для каждого пациента составлены индивидуальные планы лечения, соответствующие самым современным мировым подходам к терапии. Мы хотели бы подробнее рассказать вам об услугах, предоставляемых в нашем центре:

Что такое персонализированная онкология?

Основная цель персонализированной онкологии — применять правильное лечение рака правильному пациенту, в наиболее эффективной дозе и в наиболее подходящее время. Эти цели справедливы и для методов лечения, известных как химиотерапия и лучевая терапия, однако методы и препараты, которые мы использовали в прошлом, были далеки от подлинно персонализированного понимания лечения. Так каковы же причины этого изменения? Ответ на этот вопрос кроется в крупных научных и технологических достижениях. Вот некоторые поворотные моменты:

1. Проект «Геном человека»: Завершённый в 2021 году, этот проект позволил детально картировать более 21 000 генов. Благодаря этому стало проще понимать генетические причины рака и других заболеваний.

2. Технология секвенирования генов: Эта технология, делающая возможным быстрое и подробное прочтение ДНК и РНК, добилась значительного прогресса.

3. Комплексные тесты: Генетические тесты, прежде довольно дорогие и ограниченные, со временем получили широкое распространение и стали более доступными.

4. Новые препараты: В последние годы в употребление вошло множество новых противораковых препаратов. Например, если в 2000 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило лишь один новый противораковый препарат, то в 2020 году это число выросло до 18. Большинство же одобренных противораковых препаратов — это таргетные методы лечения и иммунотерапии. Эти препараты обеспечивают эффективное лечение, воздействуя на определённые особенности раковых клеток. Все эти новые препараты состоят из «умных» (таргетных) препаратов и иммунотерапий, вмешивающихся в биологические механизмы, нарушенные при раке.

Вместе с этими достижениями стало проводиться комплексное генетическое профилирование (CGP) с использованием методов секвенирования нового поколения (NGS). Благодаря этому исследуются как ДНК, так и РНК раковых клеток, что позволяет более глубоко анализировать биологическое поведение опухоли и получать сведения о микроокружении опухоли. Кроме того, выявление генетических изменений сделало возможным определение новых мишеней лечения (например, HER2, EGFR, BRAF, ALK, KRAS, PD-L1) и разработку новых методов лечения, направленных на эти мишени.

Пока вы читаете эти строки, учёные по всему миру продолжают интенсивную работу по открытию новых мишеней и препаратов при раке.

Что такое комплексное геномное профилирование (CGP) / генетическое картирование?

Комплексное геномное профилирование — это тест, который подробно исследует геномную информацию (ДНК и/или РНК) онкологических пациентов с целью персонализации их процессов лечения. Анализируя геномную структуру опухолей, этот тест предоставляет данные, необходимые для определения наиболее подходящих вариантов лечения. Иными словами, благодаря этой оценке мы лучше узнаём стоящего перед нами врага и соответствующим образом выстраиваем наше лечение.

Как геномное профилирование при раке повлияло на онкологическую практику?

1. Смена парадигмы: В свете достижений, особенно за последние 10 лет, «органоспецифичный» подход к лечению рака начал уступать место «биологически специфичному» подходу. Например, препараты, которыми прежде могли пользоваться только пациенты с меланомой (разновидностью рака кожи), несущие мутацию в гене BRAF V600, в рамках нового подхода могут применяться и у других онкологических пациентов с той же мутацией (рак лёгкого, рак щитовидной железы и т. д.) независимо от происхождения опухоли или органа, из которого она возникла. Этот подход называется тумор-агностическим, и число препаратов, одобренных таким образом, изо дня в день растёт (cancer.org — тумор-агностические препараты). Коротко говоря, методы лечения, опирающиеся на биологические основы, имеют все шансы быть более успешными, чем эмпирическая химиотерапия.

2. Выбор иммунотерапии: Анализ биологии опухоли и микроокружения опухоли особенно важен для иммунотерапий. То, как будет применяться иммунотерапия, будет ли она одиночной или двойной, будет ли к ней добавлена химиотерапия, будут ли применяться комбинации с «умными» препаратами, не должно решаться без изучения биологического поведения опухоли.

3. Выбор «умных» препаратов: Сегодня в онкологическом применении находится более 100 «умных» препаратов с разными механизмами действия. Эффективность «умных» препаратов зависит от биологии и поведения опухоли, то есть применение «умных» препаратов без проведения комплексных генетических анализов может снизить шансы на успех. Благодаря генетическим исследованиям, если мы хорошо понимаем биологию опухоли, мы можем определить, какой «умный» препарат, как или в каких комбинациях может быть наиболее полезен для пациента.

4. Выбор химиотерапии: После изучения биологии опухоли все альтернативы лечения входят в число вариантов лечения пациента, то есть химиотерапия по-прежнему используется как важный метод лечения. Проведение генетического теста не означает лечения без химиотерапии. Результаты теста могут предсказать, какие мутации в опухоли связаны с чувствительностью или устойчивостью к какой группе химиотерапевтических агентов. При совместной оценке всех результатов наилучшей рекомендацией по лечению для пациента может быть химиотерапия, иммунотерапия, «умные» препараты или различные их комбинации.

Как устроен процесс в нашем центре?

В этом центре, в который вы обратились, для определения наиболее подходящего для вас персонализированного лечения рака требуются определённые этапы:

1. Первичная консультация: На этой консультации подробно изучается медицинский анамнез пациента. Рассматриваются ранее проведённые тесты, применённые методы лечения и протоколы операций. На этот приём важно принести компакт-диски ранее проведённых тестов, протоколы операций или биопсий, записи, касающиеся применения химиотерапии, лучевой терапии, иммунотерапии и «умных» препаратов, а также при наличии — таких исследований, как КТ, МРТ, ПЭТ/КТ. Кроме того, предоставление на этой консультации парафиновых блоков, содержащих операционный или биопсийный материал, поможет процессу продвигаться быстрее.

2. Выбор подходящего теста и образца: Оценивая общее состояние пациента, размер опухоли и наличие метастазов (распространения), определяют наиболее подходящий тест и метод получения образца для генетического профилирования при раке. Существует два метода получения образцов для генетического теста:

Тканевая биопсия: Образец, взятый из ткани опухоли, используется для исследования генетической структуры опухоли. Проводится на операционном материале или биопсийных образцах. Для некоторых пациентов образцов, выбранных из старых патологических блоков, может быть достаточно для анализа, тогда как у других пациентов может потребоваться новая биопсия.
Жидкостная биопсия: Это тест, служащий для выявления находящихся в организме опухолевых клеток или отделившихся от них ДНК, РНК и других молекул в крови, моче и других жидкостях организма. Проводится путём забора крови у пациента.

3. Качество и достаточность образца: В результате операций или биопсий у некоторых пациентов может быть множество парафиновых блоков или слайдов. Если ваш патолог будет уведомлён о том, что образцы будут отправлены на генетический тест, ваш патолог определит, какие из этих блоков наиболее подходят для теста. Когда выбранные образцы отправляются на генетический тест, в первую очередь оценивается качество, то есть достаточность и пригодность ткани опухоли; однако даже если ваш патолог выбрал парафиновые блоки с наибольшей долей опухолевых клеток, эти образцы могут иметь проблемы с качеством в отношении ДНК и РНК. Если не удаётся выявить опухолевую ткань в достаточном количестве, доле и качестве, генетический тест не может быть выполнен. В этом случае ещё до завершения теста может быть выдано уведомление «НЕПРИГОДНО/НЕДОСТАТОЧНО» и запрошен новый образец ткани или крови. В редких случаях повторно взятый образец также может быть признан непригодным для теста. Эти процессы могут как приводить к потере времени, так и физически утомлять пациента из-за новой процедуры биопсии. Несмотря на все меры предосторожности, такие ситуации могут случаться даже в лучших центрах. С учётом состояния пациента, для предотвращения потери времени может быть начато эмпирическое лечение или рекомендовано продолжение текущего лечения. Когда же генетическое профилирование будет завершено, будут определены наиболее подходящие варианты лечения и даны рекомендации.

Какие анализы выполняются при комплексном геномном профилировании?

Комплексное геномное профилирование осуществляется путём объединения множества различных анализов. Результаты теста могут выходить по каждому анализу по отдельности, однако до получения всех результатов невозможно составить правильный и грамотный план лечения. Хотя профилирование не одинаково для каждого пациента, при нём выполняются и отражаются в отчёте следующие важные анализы:

Секвенирование ДНК и РНК: Это детальный анализ, проводимый для исследования изменений в ДНК и РНК опухоли; он даёт информацию о том, почему возникла опухоль и как она прогрессировала. Чтобы можно было сделать оценку относительно планирования лечения, эта часть теста должна быть завершена.
Окрашивание PD-L1: Это белок, функционирующий как иммунная контрольная точка, который может вырабатываться опухолевыми клетками или клетками иммунной системы. Он играет подавляющую роль, дезактивируя иммунные клетки. Один из способов ускользания опухоли от иммунной системы — чрезмерная выработка этого белка. Окрашивание PD-L1, выполняемое на ткани опухоли, может быть важным маркером чувствительности к иммунотерапии.
Анализ экспрессии РНК: Показывает, какие гены активны в опухолевых клетках. Эта информация может влиять на течение заболевания и ответ на лечение.
Балл HRD (дефицит гомологичной рекомбинации): Это балл, указывающий на нарушение в системе репарации ДНК и рассчитываемый специальными методами. Высокий балл HRD может предсказывать чувствительность к препаратам — ингибиторам PARP в определённых группах пациентов, таких как рак молочной железы и яичников.
Дополнительные анализы: У некоторых пациентов после геномного профилирования могут потребоваться дополнительные тесты, такие как Her-2, FOLR1, или дополнительные сведения, такие как число копий гена, и они могут быть запрошены у лаборатории, выполняющей геномное профилирование. В некоторых случаях у патологических лабораторий могут быть запрошены дополнительные иммуногистохимические (ИГХ) исследования, такие как андрогеновый рецептор (AR), эстрогеновый рецептор (ER), прогестероновый рецептор (PR), pERK, NTRK и ALK. Ожидание завершения этих дополнительных анализов может удлинить процесс планирования лечения, однако дополнительные анализы имеют критическое значение для прогнозирования ответа пациента на лечение и определения подходящих вариантов лечения.
Процесс тестирования: Все генетические исследования, проводимые в нашем центре, выполняются в ведущих лабораториях мира, одобренных FDA или прошедших валидацию и доказавших свою надёжность. Поскольку тестовые центры находятся за рубежом, при обычных условиях результаты получаются минимум в течение 2 недель. Когда геномное профилирование завершено, наступает этап оценки пациента на молекулярных опухолевых консилиумах и написания курационного отчёта. Этот этап также завершается в течение 7–10 дней.

Молекулярный опухолевый консилиум (МОК) и курационный отчёт

В нашем центре мультидисциплинарная команда из 6 специалистов по молекулярной биологии и генетике под руководством проф. д-ра Мутлу Демирая тщательно отслеживает процесс генетического тестирования каждого пациента. Полученные результаты тестов обсуждаются на заседаниях МОК после детального обзора литературы и анализа данных. Решения о лечении принимаются после того, как данные каждого пациента оцениваются на МОК как минимум дважды. Как видно, путь стандартной химиотерапии для онкологических пациентов не выбирается без полного изучения биологии их опухоли.

Рекомендации по лечению и их обоснование чётко доводятся до пациента и его близких, и предоставляется письменный курационный отчёт. Этот отчёт содержит детальный анализ генетических мутаций в опухоли, определяет, на какие клеточные системы влияют генетические аномалии, и объясняет, на какие мишени лечения эти аномалии могут быть направлены. Кроме того, в отчёте также приводятся результаты клинических и доклинических исследований потенциально эффективных препаратов и выявляются возможные механизмы устойчивости и чувствительности, которые могут развиться к определённым препаратам. В свете всей этой информации пациентам рекомендуются наиболее подходящие стратегии лечения.

В особых случаях может потребоваться обсуждение случая на других заседаниях молекулярных опухолевых консилиумов на национальном или международном уровне. Наш центр обладает широкой национальной и международной сетью для таких обсуждений, что способствует предоставлению нашим пациентам наиболее актуальных и эффективных вариантов лечения.

ПРИМЕЧАНИЕ: В редких случаях по эпигенетическим причинам (изменениям экспрессии генов, происходящим без изменения ДНК) результаты теста могут не показать ни одной таргетируемой мутации. Подобные ситуации чётко доводятся до пациента, и в этом случае могут быть рассмотрены стандартные варианты лечения.

Локальные методы лечения

Иногда, хотя запланированное лечение даёт успешные эффекты по всему организму, в нескольких очагах опухоли может наблюдаться рост. В таких случаях в дополнение к системному лечению (методам, принимаемым перорально или внутривенно) могут быть добавлены локальные методы лечения, такие как лучевая терапия, радиочастотная абляция, замораживание, прижигание, хирургия.

Процесс наблюдения

После проведения генетического картирования и разработки лечения пациента требуется активное и тщательное наблюдение, потому что не все выявленные нами с помощью генетического теста мутации присутствуют во всех клетках, опухоль может развивать мутации устойчивости к вводимым препаратам и даже могут существовать скрытые клоны. По этой причине, пока с помощью назначенного лечения уничтожается одна группа клеток, могут быть и группы опухоли, которые вы не смогли таргетировать. Это может проявляться в виде прогрессирования заболевания при радиологических исследованиях. В соответствии с этим может потребоваться взятие у пациента новых образцов ткани и/или крови и повторное генетическое картирование, потому что группа клеток, принадлежащая другому клону, может иметь иную биологию. Этот новый тест помогает нам определить, какие новые генетические изменения возникли и какие исчезли по сравнению с предыдущей оценкой. Вся эта информация занимает чрезвычайно важное место в формировании новых рекомендаций по лечению.

Персонализированная онкология