Новая эпоха в лечении рака
Рак — это геномное болезненное состояние, которое может брать начало почти из любого органа и ткани организма, характеризуется бесконтрольным размножением клеток, способно распространяться на другие части тела и иногда может быть наследственным. В развитых странах и во многих развивающихся странах, включая Турцию, он наряду с сердечными заболеваниями является важнейшей причиной смертности от болезней. Рак гетерогенен и не является единым заболеванием; это очень широкая группа болезней. До недавнего времени эти различия пытались преодолеть с помощью классификации рака по органам. Классификация по органам, которую можно назвать и «адресной» (например, рак лёгкого, рак молочной железы, рак толстой кишки и т. д.), строилась на логике, что все виды рака, исходящие из адресуемого органа, схожи. Однако в свете новых исследований выяснилось, что виды рака, исходящие из одного и того же органа, могут быть очень разными, а виды рака разных органов — проявлять очень схожие свойства. По сути, важно не то, из какого органа исходит рак, а то, как он развивается, и изменённая биология клетки. Поэтому на первый план выходят подходы, при которых рак оценивается на молекулярной основе и индивидуально. Статьи, недавно опубликованные в журналах «Nature» и «CA: A Cancer Journal for Clinicians» — одних из важнейших журналов научного мира, — указывают путь к тому, почему следует переходить от подходов по органам к молекулярным подходам и как результаты геномных тестов, делающих это возможным, должны оцениваться в клинической онкологической практике.
Молекулярно обоснованная оценка рака
Статья в журнале Nature проливает свет на ограничения классификаций по органам и предлагает перейти к молекулярно обоснованной классификации. Такое изменение, раскрывая истинную сложность рака, откроет путь к более эффективному лечению и лучшим результатам для пациентов. Система, основанная на органах, зачастую пренебрегает сложными биологическими различиями разных опухолей и может приводить к неверным диагнозам, неэффективному лечению и к тому, что пациенты, которые могли бы получить пользу от персонализированного лечения, упускают эти возможности. Например, виды рака, возникающие в разных органах, могут нести весьма схожие генетические мутации, что делает ярлык по органам вводящим в заблуждение и препятствует разработке таргетных методов лечения. Кроме того, поскольку опухоли в одном и том же органе могут проявлять очень разное поведение и ответ на лечение, эта система может маскировать критически важную информацию. Молекулярный же подход, исследуя генетические и другие молекулярные особенности, лежащие в основе каждой опухоли, предлагает более глубокое понимание её уникальной биологии и чувствительности. Это позволяет ставить более точный диагноз, разрабатывать персонализированные стратегии лечения и создавать новые методы лечения, прицельно нацеленные именно на уникальную молекулярную структуру опухоли.
В статье также приведены некоторые рекомендации, призванные сделать этот переход возможным и облегчить его. Например, онкологические центры и университетские больницы могут создавать независимые от органов команды, сосредоточенные на интерпретации молекулярных анализов. В учебной программе медицинского образования следует всесторонне отразить молекулярные основы развития рака и разработку лечения в соответствии с генетическими изменениями рака. Улучшение доступа к молекулярным тестам, а также обновление методологии и руководств по ним в соответствии с новой эпохой также относятся к шагам, которые необходимо предпринять. Регулирующие органы, научные сообщества и страховые компании должны взять на себя ответственность как естественные участники этого процесса.
Один из важных моментов статьи состоит в том, что из-за того, что препараты, нацеленные на конкретный биологический механизм, одобряются применительно к конкретному органу, опухоли других органов, несущие тот же механизм, не могут воспользоваться этими методами лечения. В то время как препарат олапариб был одобрен при BRCA-мутантных опухолях в 2014 году, при BRCA-мутантном раке молочной железы он был одобрен в 2018 году, а при раке предстательной железы — в 2020 году. После 2014 года тысячи пациентов с раком молочной железы и предстательной железы не смогли воспользоваться этим лечением. Если бы одобрение в 2014 году было выдано не применительно к конкретному органу, а исключительно на основании нарушения BRCA, тысячи пациентов смогли бы воспользоваться этими методами лечения. Однако научные преобразования требуют времени. Если нет проблем с безопасностью, препараты, нацеленные на определённые биологические механизмы, выявленные при раке, следует одобрять не применительно к органу, а применительно к механизму.
Если есть мишень, это справедливо для всех видов рака
Вторая статья была написана с целью предоставить практическое руководство по тому, как следует интерпретировать геномную информацию и интегрировать её в рутинную онкологическую помощь. Хотя геномные тесты могут вести к лучшим результатам, давая информацию о риске рака, прогнозе и выборе терапии, в рутинной онкологической практике они используются недостаточно. Практические руководства по тому, как следует интерпретировать геномную информацию в клинических условиях и интегрировать её в процесс лечения, предназначенные для клиницистов, не являющихся специалистами по геномике рака, в настоящее время ограничены. Поэтому одна из встречающихся трудностей — и, возможно, важнейшая — это недостаток знаний и понимания у поставщиков медицинских услуг (в случае рака — у медицинских онкологов) относительно того, как интерпретировать результаты генетических тестов. То, что доступ к геномным тестам, а в случаях, когда определена терапевтическая мишень, — к инновационным вариантам лечения, по-прежнему находится не на желаемом уровне, является, возможно, одним из важнейших факторов, порождающих эту проблему. Поскольку эти технологии нового поколения будут становиться всё более доступными, к построению устойчивых систем здравоохранения и возмещения расходов следует приступить уже сейчас. Поэтому, добравшись до корня проблемы, принцип прецизионной онкологии необходимо будет интегрировать в медицинское образование. При этом, чтобы оказывать медицинскую помощь, охватывающую весь спектр прецизионной онкологии, неизбежно, что молекулярные патологи, молекулярные биологи, учёные, биоинформатики и технический персонал также должны пройти соответствующую учебную программу и быть включены в этот процесс.
Важнейший момент, отмеченный в обеих статьях, — это недостаток подготовки по генетике у онкологов, ведущих клиническую практику, и необходимость привести учебную программу в соответствие с новой эпохой. Однако из-за быстрых изменений в науке генетике и растущего объёма информации завершить подготовку по генетике уже работающих онкологов невозможно. Персонализированное лечение рака также содержит слишком сложную информацию, чтобы его можно было осуществлять по простым руководствам. По меньшей мере, генетические данные, индивидуальные для каждого пациента, должны быть обработаны, изменённая биология рака данного пациента — проанализирована, а лечение рака — спланировано соответственно. Для осуществления этого подхода у онкологов, активно работающих в клинике, нет ни достаточного времени, ни достаточных знаний, ни достаточного опыта. Поэтому самым практичным и рациональным решением является интеграция в клинику учёных, которые знают генетику, умеют анализировать биологическое поведение и владеют биоинформатикой, — то есть опытных в области рака молекулярных биологов и генетиков, биоинформатиков и т. п. Благодаря этому можно обеспечить усиление перехода между исследованиями и клинической практикой, более эффективное и точное проведение анализов геномного профилирования, устранение нехватки настоящих специалистов в области молекулярной онкологии, индивидуальный анализ и осмысление каждого случая рака, а также успешную разработку и применение персонализированных подходов к лечению. Дальнейшее ускорение и более широкое распространение этого процесса станет естественным следствием новых научных достижений. Можно полагать, что с добавлением и различных видов данных успешность лечения возрастёт, а показатели выживаемости пропорционально увеличатся. Короче говоря, будущее в лечении рака — и потенциально всех болезней — за персонализированными молекулярными подходами. Поэтому необходимо, чтобы в образовании смежных областей, таких как онкология и биология, были осуществлены изменения и планирование, которые сделают это возможным, чтобы было увеличено участие учёных в клинической практике и чтобы процессы лечения направлялись мультидисциплинарными советами.
Ещё более важный момент состоит в том, что для наших учёных, обладающих значительными знаниями и опытом в области молекулярной биологии и генетики, появятся новые возможности трудоустройства, и наша страна сможет стать центром притяжения в этой области. Это станет не только причиной для возвращения наших собственных учёных на родину — мы поднимемся до положения, в которое захотят приехать и другие учёные. На этом этапе для подготовки КЛИНИЧЕСКИХ БИОЛОГОВ РАКА следует организовать специальное обучение в этой области. В каждом центре, где проводится лечение рака, должны быть созданы условия, в которых молекулярные и генетические тесты оцениваются и представляются онкологам и в которых решения о лечении принимаются с учётом всех данных.
В новую эпоху лечение рака станет процессом, в котором учёные и клиницисты, работая вместе, проложат путь к более успешным методам лечения.
Эпоха органоспецифичной, одинаковой для каждого пациента химиотерапии завершилась.
Началась эпоха персонализированного, тумор-агностического, молекулярно и биологически обоснованного лечения рака.