Проф. д-р Мутлу Демирай — персонализированная и геномная онкология

Изменения и прогресс в жидкостной биопсии идут с головокружительной скоростью, и будущее будет построено на ней. Несмотря на очень серьёзные достижения сегодня, преобладает мнение проводить жидкостную биопсию в случаях, когда у пациента невозможно взять тканевую биопсию. Однако если опухолевая нагрузка у пациента низкая — то есть мало метастазов и небольшая опухоль — жидкостные биопсии в таких случаях обычно оказываются неудачными. Но если опухоль большая и метастазов много, у таких пациентов жидкостная биопсия почти так же эффективна, как тканевая. Поэтому, если выбирается жидкостная биопсия или взятие биопсии затруднено, решение о комплексном геномном профилировании следует принимать после получения второго мнения в опытном центре. При жидкостной биопсии возможны недостаточный выход ДНК и неполный результат.

Тесты комплексного геномного профилирования могут выполняться путём анализа опухолевой ткани или путём выделения и анализа фрагментов опухолевой ДНК из крови.

Сегодня анализы по опухолевой ткани всё ещё более распространены. Однако в ближайшем будущем это в значительной степени станет возможно и по крови.

В первую очередь следует предпочесть анализ путём биопсии опухолевой ткани. Если пациент получил много линий лечения без ответа, наиболее точный метод — выполнить повторную биопсию и проанализировать геномику наиболее недавно развившейся опухоли. Геномное профилирование, полученное из двухлетней ткани пациента, оперированного два года назад и получившего множество видов лечения, может давать неполную или ошибочную информацию, поскольку со временем мутации могут меняться. Наиболее правильный путь — выполнить комплексное геномное профилирование по биопсии, взятой из опухоли в её самом актуальном состоянии.

Пациент с раком на любой стадии может захотеть получить эту информацию; то есть человек, заболевший раком, имеет право узнать биологию своего рака. Однако как весьма опытный врач я рекомендую её своим пациентам на 3-й и 4-й стадиях — то есть в ситуациях, когда я могу изменить лечение или определить его на основе этого теста. Тем не менее иногда мои пациенты запрашивают её и на ранней стадии, и мы можем предоставить им эту услугу. Всё же роль тестов комплексного геномного профилирования в определении лечения при ранних стадиях меньше, чем при поздних.

В персонализированном лечении рака на основе комплексного геномного профилирования лечение определяется изменением биологии рака и тем, как будут выполняться направленные на него вмешательства. Мы, разрабатывающие персонализированное лечение рака, при его планировании сосредотачиваемся на том, как мы можем повлиять на жизнь нашего пациента и как достичь лучших результатов. Возможность разработать лечение — наибольшая радость. Только после этого следует думать о страховых системах. Современные системы возмещения пока не выстроены под персонализированное лечение рака. Однако после представления научного обоснования и доказательств при обращении в органы возмещения можно получить положительные ответы.

Прежде всего важно определить лечение.

Безусловно. Получение второго мнения полезно в любом случае — при операции, при лечении рака, то есть во многих вопросах здоровья. По результатам тестов комплексного геномного профилирования вы можете получить заключение в виде курационного отчёта как из-за рубежа, так и в Центре персонализированного лечения рака Medicana. Ваш врач также может получить второе мнение на специализированных платформах.

Цель этих тестов — не рекомендовать лечение напрямую. Эти тесты дают вам мутации, изменённые молекулярные структуры и изменённую биологию. Анализировать это и разрабатывать лечение — задача молекулярного онкологического совета. То есть не бывает такого: «я сделал тест, и таргетного лечения не получилось». Как изучение биологии опухоли позволяет определить, что будет сделано, так же важно определить и то, что делать не следует.

Поэтому лучше всего также запросить у вашего врача курационный отчёт как результат теста.

В нашей стране оно выполняется в ограниченном объёме как комплексное геномное картирование, но я полагаю, что их число вскоре возрастёт. Однако такой тест пока недоступен в рамках покрытия органов возмещения в нашей стране.

Тесты с более узкими панелями выполняются во многих наших университетах и государственных больницах.

Вы совершенно правы. По сути, цену теста определяют то, одобрен ли тест, и техника геномного анализа. То есть цены тестов, выполняющих комплексный геномный анализ, выше определённого уровня, и между этими тестами нет очень серьёзных различий. Важна интерпретация этих тестов. Важен опыт персонализированного лечения рака в центре, который вы посещаете. В целом выбор теста, рекомендованного вашим врачом, будет наиболее экономически целесообразным. Однако если вы сделали комплексное геномное профилирование по собственной инициативе, лучше всего обратиться в опытный центр и по итогам запросить курационный отчёт.

По сути, это зависит от вашей цели. Если в центре, где вы лечитесь, есть молекулярный онкологический совет и оценку проведёт опытная команда, наиболее правильное решение будет принято с помощью комплексного геномного профилирования — то есть тестов, в которых анализируется каждая точка более чем 300 генов и точность которых научно доказана.

Однако если этих возможностей нет, или по вашему выбору либо выбору вашего врача, решения о лечении могут приниматься и с помощью тестов более узкого охвата. Выявленные ими мутации также важны в персонализированном лечении. Но если мутация не выявлена, это не означает, что вы не подходите для персонализированного лечения. Утверждение «ген не выявлен, значит, я не подхожу» неверно. Это значит, что в проанализированных участках генов мутация не обнаружена. Без мутации рак не развивается; раз рак возник, обязательно произошло какое-то изменение. В этом случае следует выполнить комплексный геномный анализ.

Кроме того, между этими тестами есть различия в цене и в том, попадают ли они под покрытие органов возмещения.

Сначала необходимо выявить генетическую информацию, нарушенную в вашем раке. Поэтому должно быть выполнено «комплексное геномное профилирование». Здесь нужно оценить все производящие информацию — то есть кодирующие белок — точки примерно 300–600 генов. То есть должно выполняться не исследование таргетных участков, а секвенирование всего экзона. После этого секвенирования оно должно быть оценено одобренным и признанным специалистом по биоинформатике. Понять и интерпретировать эти подробные технические данные, как вы понимаете, сложно. Поэтому, если в лечении рака применяется персонализированный подход, я рекомендую делать тест после получения мнений как минимум из двух опытных источников.

Цель этих тестов — не прямая рекомендация лечения. Это организация индивидуального для пациента лечения путём изучения нарушенных механизмов и биологии рака. Поэтому в центрах персонализированного лечения рака работают онкобиологи.

Это означает, что ваше лечение рака основано на генетических особенностях вашего рака.

Гены составляют совокупность информации, определяющей, как клетки нашего тела будут расти, развиваться и выполнять свои функции. Нарушения в этой информации определяют биологию рака. При раке в этой информации возникло нарушение. Выявление ошибочной информации опухолевой ткани, изучение её биологии и организация лечения в соответствии с нарушенной биологией рака называется «прецизионной медициной» (Precision Medicine).

Персонализированные и точно разработанные методы лечения рака могут вызывать меньше побочных эффектов, чем классическая традиционная химиотерапия. Считается, что это связано с тем, что лечение выстраивается специфически под опухоль. Поскольку персонализированное лечение рака в большей степени направлено на опухоль, оно может меньше затрагивать нормальные клетки.